Kliniškai, esant tokio tipo patologijai, visada galima aptikti šiuos požymius:
skausmas ir judesių apribojimas priešinga kryptimi nuo dislokacijos;
piktybinis kaklo ir galvos įrengimas. Paprastai tai yra galvos pakreipimas ir pasukimas priešinga kryptimi nei išnirimas, tai ypač aiškiai matoma iš pakaušio pusės. Išimtis yra situacija, kai yra sujungtas išnirimas - su juo galva pasukta į priešingą pusę, o polinkis yra išnirimo link;
apčiuopiami smarkiai skausmingi sąnarių procesai dislokacijos lygyje.
Slankstelių išnirimai gali būti gydomi bekraujo arba chirurginiais metodais. Be kraujo mažinimo metodai apima:
ilgalaikis kaukolės skliauto kaulų traukimas su apkrovomis, būtinomis sumažinti;
derotacinė trauka su asimetriniais arba vienpusiais sukimosi išnirimais;
priverstinė trauka, palaipsniui didėjant apkrovoms nuo 6 iki 25-30 kg;
tuo pačiu metu rankinis dislokacijų mažinimas.
Kiekvienas iš šių metodų turi savo indikacijas ir kontraindikacijas. Viena pagrindinių kontraindikacijų bekraujui išnirimų mažinimui yra kontrastinės diagnostikos metodais arba MRT nustatytas disko poslinkis į stuburo kanalą, kuris, sumažinus išnirimą, gali sukelti antrinį nugaros smegenų suspaudimą šiuo disku.
Glissono kilpa
Labiausiai paplitęs metodas yra ilgalaikis traukimas už galvos su Glisson kilpa arba skeleto traukimas kaukolės kaulams; manoma, kad jis yra saugiausias bet kokio tipo kaklo slankstelių pažeidimams. Tačiau žinoma nemažai antrinio nugaros smegenų pažeidimo atvejų. Be šios didžiulės komplikacijos, tokio tipo trauka yra neveiksminga blokuojant dislokacijas, kai reikia didelių apkrovų ir reikia naudoti įvairias ašis bei sumažinimo kampus. Tempiant Glisson kilpą, negalima naudoti didesnių nei 4-5 kg apkrovų, kitaip ant smakro atsiranda pragulų, o pats Glisson kilpos naudojimas turėtų būti trumpas laiko atžvilgiu - priverstinė padėtis ant nugara tikrai privers pacientą susilpninti trauką arba visai ją pašalinti. Tinkamas Glisson kilpos sukibimas apima svarmenų, mestų per blokus, naudojimą ir tam tikrą lovos galvos galo padėtį.
Glisson kilpos naudojimo indikacijos:
subluksacijos bet kuriame kaklo stuburo segmente, įskaitant. ir vaikams su rotacine atlaso subluksacija;
kaklo slankstelių lūžiai žemiau CII, jei nėra poreikio koreguoti stuburo kanalo deformaciją su trauka;
poreikis išlaikyti slankstelius sumažintoje būsenoje po vienos pakopos rankinio mažinimo metodų.
Toks traukimas turėtų būti atliekamas ne ilgiau kaip 2 savaites, o po jo, skausmo sindromui atslūgus, pacientai turi būti perkeliami į minkštą apykaklę (su sumažinta subluksacija) arba ant gipso.
Traukimas su nedidelėmis apkrovomis kaukolės skliauto kaulams taip pat reiškia ilgalaikį traukos tipą, tačiau ši technika negali pašalinti blokavimo išnirimo. Šis metodas turėtų būti naudojamas, kai:
derotacinė trauka ir priverstinis sumažinimas;
poreikis ilgai išlaikyti pacientą skeleto traukoje, kai po sumažinimo sveria iki 4,5 kg;
galvos tvirtinimui kaklo slankstelių operacijos metu;
su kompresiniais ir smulkintais kaklo slankstelių lūžiais, įsk. ir su poslinkiu, nesant indikacijų chirurginiam gydymui.
Traukos jėgos taikymo kaukolės skliauto kaulams taškai turi būti parinkti atsižvelgiant į ašis ir redukcijos kampus (47 pav.).
Ryžiai. 47. Fiksavimo taškų ant kaukolės išdėstymo schema įvairiais skeleto traukos metodais: 1 - parietaliniai gumbai, 2 - parasagitalinė sritis, 3 - zigomatiniai lankai.
Taigi, naudojant plačiai paplitusį traukos metodą, skirtą stuburo lankams, traukos jėgos taikymo taškas yra gerokai prieš stuburo ašį, todėl tokio tipo trauka būtinai gerokai atstums galvą ir viršutinę stuburo dalį, o tai, sumažėjus apverčiamajam išnirimui, pastarasis pavirs slenkančiu, dėl to smarkiai susiaurės stuburo kanalas ir gali būti papildomas, kartais mirtinas, nugaros smegenų pažeidimas.
Palankiausiais taškais skeleto traukai turėtų būti laikomi parietaliniai gumbai arba parasagitalinė sritis 2-3 cm už vainikinės siūlės. Tokiu atveju trauka atliekama griežtai išilgai stuburo ašies. Kartais reikia pakeisti redukcinį kampą ir taikyti trauką sulenkiant galvą, o fiksatorius gali būti taikomas užpakalinės sąnario ir mastoidinio proceso linijos.
Apie krovinius
Manoma, kad esant tinkamam sukibimui per blokus, kur traukos jėga neprarandama dėl trinties, galvos svoriui įveikti reikia 4,5 kg, o vėliau – 2,3 kg kiekvienam stuburo judesio segmentui, esančiam virš traumos vietos. Taigi, norint nustatyti, pavyzdžiui, dislokaciją C5, reikalinga trauka su 15,8 kg apkrovomis.
Derotacinė trauka
Derotacinė trauka naudojama esant asimetriškiems, dažnai vienpusiams išnirimams. Jos esmė ta, kad didesnio išnirimo pusėje pakabinama sunkesnė apkrova, o traukos kryptis turi būti su užpakaliniu nuokrypiu 20-30 °, o sveikoje pusėje trauka turi nukrypti į išorę 15-20 °. (48 pav.).
Ryžiai. 48. Derotacinės traukos schema.
priverstinis sumažinimas
Priverstinis sumažinimas apima sukibimą su didelėmis 25–30 kg apkrovomis. Toks krūvis nesustabdomas iš karto – per pirmąsias 20-30 minučių, pradedant nuo 6-8 kg, krūvis palaipsniui didinamas iki maksimumo. Tokiu atveju greitai atsiranda raumenų nuovargis, ištempiamas raiščių aparatas, dėl kurio kai kuriais atvejais sumažėja dislokacija.
Rentgeno kontrolė turi būti atliekama kas 15-20 minučių, pasiekus gerą rezultatą, krūviai palaipsniui mažinami iki 3-4 kg ir paliekami 3 savaitėms. Visa mažinimo procedūra neturėtų trukti ilgiau nei 3-4 valandas.
Išnirimų mažinimas naudojant Halo sistemą
Šis metodas žinomas nuo 1982 m. (Tator Ch. ir kt.), keturių fiksatorių, įterptų į kaukolės skliauto kaulų kempinę sluoksnį, ir stiprių strypų, pritvirtintų prie pečių juostos, pagalba galima vienu metu perstatyti ir imobilizuoti. su tais pačiais terminais kaip ir nešiojant gipsinį tvarstį (žr. 33 pav.).
Vienaip ar kitaip sumažinus išnirimą, kad būtų išvengta antrinio poslinkio taikant išorinę imobilizaciją, pavyzdžiui, gipsinį krūtinės-kaukolės ar krūtinės-gimdos kaklelio tvarstį, pacientą reikia išlaikyti traukoje gana ilgai – nuo Nuo 3 iki 6 savaičių su periodine radiografine kontrole, jei išnirimas pasikartojo, neverta perstatyti, nes tokiais atvejais visiškai įmanoma, kad iš naujo nustatytas išnirimas vėl pasislinks. Yra indikacijų chirurginiam gydymui.
Vieno žingsnio uždarytas rankinis redukavimas
Yra daugiau nei dvidešimt uždaro rankinio kaklo slankstelių išnirimų mažinimo metodų.
Indikacijos tuo pačiu metu rankiniu būdu sumažinti išnirimus:
1. Atlaso rotacinės subluksacijos, atlaso išnirimai ir subluksacijos su odontoidinio ataugos lūžiu.
2. Komplikuoti ir nekomplikuoti, vienpusiai ir abipusiai II-VI kaklo slankstelių išnirimai, jei nėra indikacijų chirurginiam gydymui.
3. Bandymų sumažinti dislokaciją traukos pagalba nesėkmės ankstyvosiose stadijose po traumos.
4. Pasenę ir nestabilūs lėtiniai išnirimai, išlaikant judrumą tarp slankstelių.
Kontraindikacijos rankiniam sumažinimui.
1. Tikslios diagnozės trūkumas.
2. Sumažinimo sąlygų nebuvimas.
3. Chirurginio gydymo indikacijos.
Dislokacijos mažinimas Riche-Guther metodu
Vienas iš universalių būdų sumažinti beveik bet kokį išnirimą yra Riche-Guther metodas. Išnirimo mažinimas atliekamas rentgeno kabinete, pacientui gulint ant nugaros. Bendroji ar vietinė nejautra nereikalinga, svarbu palaikyti ryšį su pacientu. Asistentas tempia pečius už ilgų dirželių. Ant paciento galvos uždedama Pschsson kilpa, iš kurios dirželiai surišami už chirurgo nugaros, atsižvelgiant į būtiną redukcijos ašį (išilgai stuburo ašies, nukrypimą į priekį arba užpakalį). Chirurgas rankomis laiko paciento galvą ir kaklą. Prieš mažinimo etapus, po viso šio pasiruošimo daroma rentgeno nuotrauka.
Pirmas lygmuo- trauka išilgai ašies (49 pav.). Šviežiais atvejais šis laikotarpis trunka 5 minutes, senais - 10-15 minučių. Gydytojas rekomenduoja pacientui atpalaiduoti kaklą, pečius, giliai kvėpuoti. Leidžiami nedideli siūbavimo judesiai už galvos. Esant dideliems pažeidimams ir sunkiais neurologiniais simptomais, sumažėjimas gali pasireikšti jau šiame etape. Išgirdus būdingą spragtelėjimą, įsitikinus, kad deformacija išnyksta ir gimdos kaklelio lordozė atsistato, o pacientė praneša, kad dingo skausmas ir diskomfortas rankose, reikia padaryti kontrolinę rentgenogramą, kad įsitikintumėte, ar nesumažėjo. Jei taip, tada galva atlenkiama ir uždedama Shants apykaklė.
49 pav. Pirmasis tuo pačiu metu atliekamo rankinio mažinimo etapas pagal Riche-Guther: traukimas išilgai stuburo ašies, nukrypstant nuo chirurgo liemens, naudojant Glisson kilpą. Kontrastūma paciento pečiams.
Antrasis etapas- nesant redukcijos, pereinama į 2 etapą - paciento galvos nukrypimas į priešingą pusę sumažėjusiam sąnariniam procesui, chirurgo rankomis spaudžiant galvą ir akcentuojant priešingą kaklo pusę. išnirusio slankstelio lygyje, nesusilpninant traukos kilpai (50 pav.). Šiuo atveju sąnarių procesai skiriasi, sudarydami sąlygas sukimuisi į normalią padėtį.
Ryžiai. 50. Antrasis tuo pačiu metu atliekamo rankinio mažinimo pagal Riche-Guter etapas: galvos pakreipimas į šoną į priešingą petį su nuolatiniu traukimu.
Trečias etapas(redukcinis manevras) - galvos pasukimas link vydha. Chirurgas perkelia ranką nuo paciento kaklo į apatinį žandikaulį ir pasuka paciento galvą sumažėjusio išnirimo link (51 pav.). Su vienašališku išnirimu sustabdoma trauka už galvos. Jie fotografuoja. Jei nustatytas išnirimas, galva atlenkiama, lėtai grįžtama iš posūkio į vidurio liniją, kaklas fiksuojamas Shants apykakle arba Glisson kilpa paliekama 4-5 kg apkrovomis. Jei išnirimas nesumažėja, tada pratęsimo metu atsiranda skausmas ir jis turi būti sustabdytas; ir vėl esant traukai, padėties keitimo manevras turėtų būti kartojamas.
Ryžiai. 51. Trečias vienu metu atliekamo rankinio mažinimo pagal Riche-Gueter etapas: galvos pasukimas į dešinę (su dešinės pusės dislokacija), išlaikant sukibimą išilgai ašies ir pakreipiant galvą priešinga kryptimi.
Esant dvišaliams išnirimams, nustačius sąnario ataugą vienoje pusėje netiesiant galvos, reikia imtis 2 etapo, bet pakreipti galvą į priešingą pusę, o po to atlikti 3 etapą - sumažinimo manevrą ant galvos. priešinga pusė. Po to daroma kontrolinė rentgenograma, sustabdoma trauka, atlenkiama galva ir pašalinamas galvos sukimasis.
Kartais pasigirsta spragtelėjimas ar traškėjimas, tačiau tai negali būti vienintelis įrodymas, kad išnirimas sumažėjo. Patikimi sėkmingo mažinimo požymiai yra reikšmingas skausmo sumažėjimas arba visiškas išnykimas ir laisvų galvos sukimosi judesių atsiradimas, kurį reikia patikrinti galvos ištiesimo padėtyje. Tačiau rentgeno nuotrauka yra galutinis dislokacijos sumažėjimo įrodymas.
Jei sumažinimas nepasiteisino, galite tai pakartoti iškart arba po 1–2 dienų nuolatinio traukos.
Renkantis pusę, nuo kurios reikėtų pradėti mažinimą esant dvišaliams išnirimams, reikia vadovautis tuo, kad:
Pradėti mažinti reikia nuo pažeistų sąnarinių procesų pusės;
Iš subluksacijos pusės, o tada eikite į susieto išnirimo pusę;
Esant dvišaliams blokuojantiems išnirimams, reikėtų pradėti nuo tos pusės, kur ryškesni radikuliniai sutrikimai.
Taip sumažinamos ir rotacinės atlaso subluksacijos, tik sumažinimo kontrolė atliekama per burną daroma rentgenograma.
Atlaso transdentaliniai išnirimai ir subluksacijos gydomi traukimu ir spaudimu ant galvos priešinga poslinkiui kryptimi. neatsargus ar neteisingas paciento galvos judesys gali pakenkti nugaros smegenims.
Sėkmingai sumažinus išnirimą, iš karto galima taikyti išorinę imobilizaciją arba palikti pacientą ilgalaikiam skeleto traukimui su nedidelėmis apkrovomis 3 savaites, kad tarp pažeisto stuburo segmento susidarytų stuburo sukibimas, o po to perkeltas. pacientą gipsuoti. Pritaikius išorinę imobilizaciją, reikalinga nuotrauka. Bendras sumažėjusių dislokacijų CII-VI gydymo laikotarpis yra 2,5 - 3 mėnesiai. Rentgeno spindulių kontrolė turėtų būti periodiškai atliekama gipsu, tk. dislokacija gali pasikartoti.
Esant ūminiam radikuliniam sindromui, disko deformacijai ir išvaržai, neurogeniniam skausmui, kitoms nugaros ir atramos stulpelio patologijoms, skiriama stuburo trauka. Metodas turi ir šalininkų, ir priešininkų tarp gydytojų, tačiau tinkamos traukos naudą patvirtina tyrimų rezultatai ir pacientų atsiliepimai.
Kas yra stuburo trauka? Antigravitacinės įtakos žala ir nauda. Kuri procedūra yra saugesnė? Kokios yra kontraindikacijos atraminio stulpo traukimui sausai ir po vandeniu? Atsakymai straipsnyje.
Bendra informacija
Stuburo trauka yra veiksmingas būdas sumažinti spaudimą atraminės kolonos struktūroms, siekiant atkurti svarbaus raumenų ir kaulų sistemos elemento funkcionalumą. Deformuojantis tarpslanksteliniams diskams, suplonėjus amortizatoriui, slanksteliai, atsiranda kaulų struktūrų trintis. Palaipsniui kremzlės audinys susidėvi, negali pilnai funkcionuoti, suspaudimas provokuoja diskų pažeidimus, vystymąsi, skausmą.
Kuo stipresnis slankstelių suspaudimas, tuo didesnė neurologinių sutrikimų ir atraminio stulpelio elementų pažeidimo rizika. Stuburo trauka sumažina suspaudimą, „nukelia“ kaulo elementus vienas nuo kito, ištempia kaulinį vamzdelį, dėl to sumažėja skausmas, išnyksta raumenų spazmai, sustabdomas tolesnis kremzlinių ir tankių darinių irimas.
Stuburo traukimas yra sudėtinga procedūra. Sanatorijos ir kurorto komplekso bei fizinės patalpos sąlygomis gydytojai naudoja modernią įrangą povandeninei ir sausai stuburo traukai. Technikos naudojimas namuose yra kupinas rizikos, leidžiamos tik paprastos veislės be rimtos naštos. Savarankiškas gydymas, nepatikrintų atraminės kolonos tempimo metodų naudojimas gali sukelti pavojingų pasekmių, įskaitant negalią, nugaros smegenų plyšimus, stuburo slankstelių lūžius.
Privalumai
Stuburo trauka tinka sergantiesiems įvairiomis kaulų struktūrų ligomis. Teisingas procedūros atlikimas, atsižvelgiant į individualias paciento savybes, teigiamai veikia susilpnėjusios atraminės kolonos ir paveiktų elementų būklę.
Stuburo trauka atliekama esant ortopedinėms patologijoms ir įvairių tipų neuralgijoms, skausmo sindromui,. Vyresnio amžiaus pacientams leidžiama atlikti povandeninę trauką sergant atraminės kolonos ligomis.
Svarbus metodo pranašumas yra atstumo tarp gretimų slankstelių padidėjimas. Jokia kita procedūra nesuteikia tokio efekto. Gydomoji gimnastika padidina stuburo lankstumą, suaktyvina probleminių vietų mitybą ir aprūpinimą krauju, tačiau pratimų pagalba neįmanoma greitai „atstumti“ slankstelių, kad sumažėtų suspaudimas.
Gydymo naudojant sausą ir povandeninę stuburo trauką rezultatas:
- didinant atstumą tarp slankstelių, mažinant spaudimą kremzlių struktūroms;
- nugaros raumenų spazmų pašalinimas;
- vietinės kraujotakos normalizavimas, sumažinant kraujo ir limfos stagnacijos riziką;
- nervų šaknelių suspaudimo sumažėjimas augimo fone, per didelis spazminių raumenų skaidulų įtempimas;
- paravertebralinės zonos raiščių ir raumenų tempimas;
- optimalių osmosinio slėgio verčių atkūrimas elastingos kremzlės pamušalo tarp slankstelių pulpos branduolyje;
- pasislinkusių diskų ir slankstelių kūnų išsikišimas, įtempus atraminės kolonos išilginį užpakalinį raištį;
- tarpslankstelinio angos skersmens padidėjimas traukimo metu iki 0,5 mm tarp gretimų kaulų struktūrų - 1-3 mm.
Procedūros indikacijos
Stuburo trauka skiriama esant įvairioms atraminės kolonos ir paravertebralinės zonos problemoms:
- (išskyrus tam tikras veisles);
- neurogeninio pobūdžio skausmo sindromas;
- įtrūkimas pluoštinio žiedo audinyje;
- atraminės kolonos deformacijos;
- visi paramos kolonos skyriai;
- deformuojantis;
- tarpslanksteliniuose diskuose;
- suspaudimo pokyčiai atraminės kolonos skyriuose;
- pradinis vystymosi etapas;
- radikulo-išeminis sindromas (poūminė stadija);
- disko kapsulės suspaudimas;
Kontraindikacijos
Procedūra neatliekama šiais atvejais:
- bet kokių lėtinių patologijų paūmėjimo laikotarpis;
- nėštumas;
- sunkūs kaulų ir kremzlių elementų pažeidimai senatvėje;
- patologijos dekompensacijos stadijoje;
- atraminės kolonos ligos, kurių metu mažėja tankis, sutrinka kaulinio audinio struktūra, pavyzdžiui;
- vaikystė;
- bet kurioje kūno vietoje buvo aptiktas piktybinis naviko procesas;
- polinkis kraujuoti;
- gydymo laikotarpiu pasireiškė neigiama paciento būklės dinamika;
- atskleista foraminal arba;
- pacientas kenčia nuo psichikos sutrikimų.
Svarbu! Stuburo ištraukimas atliekamas apžiūrėjus pacientą, patikslinus diagnozę ir patologijos stadiją. Atraminės kolonos traukimas netinkamu ligos laikotarpiu gali sukelti uždegiminio proceso suaktyvėjimą, rimtus kremzlės ir raiščių aparato pažeidimus. Savarankiškas gydymas draudžiamas kol gydytojas nurodys visus stuburo tempimo namuose niuansus.
Nauda ir žala
Tinkamas stuburo tempimas yra būtina sąlyga norint pasiekti gydomąjį poveikį. Po procedūrų kurso pacientai pajunta palengvėjimą, sumažėja skausmas, pagerėja probleminių vietų aprūpinimas krauju, sustoja daugelio patologijų progresavimas.
Stuburo trauka kenkia pažeidus terapijos procesą, nepakankamai ištyrus prieš seansus (gydytojas praleido apraiškas, kuriose draudžiama atlikti procedūrą). Pavojinga yra stuburo tempimas, kurį atlieka ne specialistas, arba per didelis rankų, juosmens ir kojų apkrovimas namuose. Kai dažnai pasireiškia šalutinis poveikis, nekontroliuojamas stuburo tempimas yra žalingas.
Galimos komplikacijos po stuburo traukos:
- kremzlės audinio sužalojimas su per dideliu krūviu, darbo tvarkos taisyklių pažeidimas ar savarankiškas gydymas;
- raumenų spazmai skausmo vietose ir fibrozės srityse.
Neigiamos reakcijos išsivysto, kai nepaisoma stuburo traukos apribojimų, pacientas pažeidžia gydytojo nurodymus, neteisingai ištempiama atraminė kolona. Siekdamas pašalinti šalutinį poveikį, gydytojas prieš seansą sunaikina trigerines zonas arba procedūros metu pakeičia paciento padėtį.
Antigravitacinio poveikio rūšys
Individualiai arba ortopedas traumatologas parenka tam tikrą procedūros tipą. Vandens įvairovė yra „minkštesnis“ variantas: širdies ir viso kūno apkrova mažesnė.
Peržiūrėkite sąrašą ir sužinokite apie jų naudojimo ypatybes sergant gimdos kaklelio osteochondroze.
Puslapyje aprašytos pratimų, skirtų nugaros raumenims stiprinti nuo skausmo namuose, atlikimo taisyklės.
Apsilankykite adresu ir perskaitykite apie simptomus ir veiksmingus sumuštos juosmeninės stuburo dalies gydymo būdus.
Stuburo traukimas vyksta:
- Sausas. Pakabinimas ant skersinio arba specialių medicininių simuliatorių naudojimas. Yra horizontali, vertikali, inversinė trauka. Geras rezultatas su išvarža juosmens-kryžmens srityje.
- Aparatinė trauka. Specialus prietaisas atrodo kaip viduramžių stovas, tačiau atraminio stulpelio tempimas atliekamas su minimaliu įtempimu, kad nebūtų pakenkta pacientui. Prietaisas tempia slankstelius, procedūrą atlieka patyrę specialistai aukšto lygio klinikose. Sauso tipo atraminės kolonos gaubtas.
- . Veiksmingiausias ir saugiausias būdas. Užsiėmimui reikalingas baseinas su šiltu vandeniu ir speciali įranga. Kaip vyksta procedūra? Gydytojai parenka naštos svorį, pripildo baseiną norimos temperatūros vandens, pacientas paruoštą svorį uždeda ant kojų. Šiltas skystis ir nedidelis tempimas dėl svorio lemia gerą atpalaiduojantį poveikį. Probleminių raumenų trofizmas geresnis nei prieš procedūrą, kraujas aktyviau cirkuliuoja kraujagyslėmis. Išryškėja dekompresija, atsipalaiduoja raumenų skaidulos ir raiščių aparatas. Povandeninę stuburo trauką gydytojai naudoja esant sunkioms tarpslankstelinėms išvaržoms ir 50–60 metų pacientams, kurių patologijų stadija yra vidutinio sunkumo.
Prieš tempiant stuburą, negalima valgyti ir gerti daug skysčių, reikia išmatuoti spaudimą. Kitų reikšmingų pasiruošimo procedūrai taisyklių nėra. Visus niuansus galite išsiaiškinti su kineziterapeutu, kuris atliks atramos kolonos povandeninės ar sausosios traukos seansus.
Prieš procedūrą gydytojas apskaičiuoja naštos svorį, seanso trukmę. Svarbu nustatyti apribojimus, pirmiausia tai padaryti, norint išsiaiškinti tarpslankstelinės išvaržos tipą: esant įvairioms slankstelių patologijos formoms L4 - L5, procedūra neskiriama.
Po seanso, siekiant sustiprinti efektą, išvengti komplikacijų ir slankstelių poslinkio, pacientas neštuvais vežamas į palatą. Horizontali padėtis transportavimo metu gali būti stebima tik gydymo įstaigoje ir sanatorijoje. Būtinai pailsėkite vieną ar dvi valandas. Ištemptą stuburą gydytojai fiksuoja ortoze.
Bendras seansų skaičius yra nuo 10 iki 20 vienam kursui. Atlikimo dažnumas priklauso nuo organizmo reakcijos: teigiamos dinamikos trūkumas yra priežastis atsisakyti antigravitacinės terapijos. Kaina aukšto lygio klinikose yra nuo 1700 iki 2500 rublių.
Švelnus ir švelnus stuburo tempimas daugeliui tampa tikra panacėja gydant osteochondrozę, artrozę, skoliozę, diskų išvaržą, viršutinės nugaros ir kaklo raumenų ir nervų problemas bei kitas tokio pobūdžio ligas. Glissono kilpa dažnai padeda žmonėms tokiose situacijose.
apibūdinimas
Tai vienas iš aparatūros treniruoklių, kurio pagalba atliekama stuburo trauka (trauka). Šis prietaisas yra paprastas naudoti, gali būti naudojamas savarankiškai, nereikalauja kitų asmenų dalyvavimo montuojant, yra prieinamas, paprastai yra bet kuriuose medicinos centruose, ambulatorijose ir net masažo kabinetuose. Glissono kilpa pavadinta XVII amžiuje gyvenusio anglų gydytojo, pasiūliusio savo išradimą panaudoti medicininiais tikslais, vardu.
Manipuliuoti galima tiek horizontalioje padėtyje ant specialios lovos, tiek vertikalioje padėtyje, sėdint ant kieto paviršiaus. Pirmasis metodas naudojamas tik medicinos įstaigose, nes reikalingi specialūs fiksavimo prietaisai. Antrąjį galima padaryti namuose.
Kaip veikia Glisson kilpos įrenginys?
Žmogus atsisėda ir užsideda Glissono kilpą, pakabintą ant kabliuko stipria virve ar trosu, kurio kitame gale fiksuojamas krovinys. Namuose galite naudoti butelį vandens ar smėlio, akmenukų. Svorį turi iš anksto apskaičiuoti gydytojas. Svoris nuleidžiamas žemyn ir vykdoma trauka. Smakras tvirtinamas plačiu skydeliu.
Dar paprastesnis variantas – apsieiti be krovinio, o laisvą dirželio galą traukti ranka. Tuo pačiu metu turite atidžiai stebėti pojūčius ir judėti sklandžiai, be trūkčiojimo. Jei yra skausmas, tada pratimas atliekamas neteisingai ir turi būti nedelsiant nutrauktas.
Pasiruošimas vykdymui
Kada elgtis su įrenginiu, pvz., Glissono kilpa?
Optimalus tempimo laikas – vakaras, maždaug 1,5 valandos po vakarienės. Baigus procedūrą, patartina nedelsiant eiti miegoti. Reikia gulėti ant nugaros visai be pagalvės arba pasidaryti ortopedinę, kad ištemptas kaklas negrįžtų į atvirkštinę susuktą padėtį.
Prieš pradedant, būtina atlikti kaklo ir viršutinės stuburo dalies raumenų apšilimą, kad jų nesužalotumėte. Kelioms minutėms apšilimui uždedamas šiltas kaitinimo pagalvėlė arba šildomas rankšluostis, tada atliekamas lengvas masažas ir raumenų trynimas.
Procedūros metu galite jausti šiek tiek galvos svaigimą. Taip yra dėl to, kad kraujagyslės buvo išlaisvintos ir į smegenis pradėjo tiekti daugiau kraujo ir deguonies. Jei galvos svaigimas nedidėja ir išlieka priimtino lygio, nesukelia diskomforto, vadinasi, viskas tvarkoje.
1. Visi judesiai turi būti atliekami lėtai ir nesukelti diskomforto.
2. Pirmą savaitę po pamokų gali atsirasti skausmas kaklo ir žandikaulio raumenyse, dėl jų tempimo. Jie turėtų išnykti antros savaitės viduryje. Jei skausmas nepraeina, būtina gydytojo konsultacija.
3. Atliekant procedūrą be kėdės visiškai ar nepilnai pakabinus, pritūpti reikia sklandžiai ir atsargiai, kontroliuojant svorį. Apkrova turėtų trukti nuo 5 sekundžių iki minutės, priklausomai nuo fizinio pasirengimo ir savijautos, po to grįžimas į pradinę padėtį.
4. Optimalu vesti 1-3 užsiėmimus per dieną.
5. Procedūrą galite atlikti specialioje kietoje apykaklėje-apykaklėje, dygsniuotoje medvilne, ir užsidėjus burnos apsaugą – tai sumažins kaklo ir žandikaulio skausmą.
Diagnostika
Šios manipuliacijos padės nustatyti, ar būtina naudoti trauką naudojant Glisson kilpą:
- Paprašykite ko nors uždėti vieną ranką ant pakaušio, kitą po apatiniu žandikauliu ir švelniai patraukti galvą aukštyn, kaip įmanoma švelniau. Jei jaučiamas palengvėjimas, metodas gali būti taikomas. Jei tai tampa skausminga ar nemalonu, tai neįmanoma.
- Taip pat švelniai ir sklandžiai paspauskite galvą iš viršaus. Traukimas nurodomas, jei pacientas jaučia diskomfortą.
- Būtinai nufotografuokite nerimą keliančią sritį.
Ar įmanoma pagaminti aparatą?
Kaip namuose pasidaryti Glisson kilpą? Daugelis žmonių užduoda šį klausimą.
Tiesą sakant, tai tik tvarsliava iš tankaus audinio, pageidautina elastingo ir elastingo, siaurėjanti link galų ir su išpjova viduryje. Todėl visiškai įmanoma padaryti įrenginį savo rankomis. Kilpa turi būti pakankamai plati, kad pritvirtintų smakrą ir pakaušį. Prie tvarsčio vietos po ausimis geriau prisiūti elastines juosteles ar dirželius, kad sujungtumėte audinio gabalėlius tarp žandikaulio ir pakaušio. Tai daroma taip, kad tvarstis nejudėtų iš pakaušio.
Galite tai padaryti dar paprasčiau – paimkite dvi maždaug delno pločio ir apie 25 cm ilgio audinio juosteles, susiūkite jas galuose, suverkite du raištelius – ir kilpelė paruošta. Jei reikia, raišteliai surišami viršugalvyje. Kampas tarp juostelių ant smakro ir pakaušio turi būti maždaug 45 laipsniai. Ar tokiam aparatui kaip Glisson kilpa reikalingas modelis? Tokį gaminį galima pasiūti be rašto, užtenka turėti pavyzdį prieš akis.
Kitas, jums reikia tiesių pakabų drabužiams. Galuose reikia išgręžti skylutes ir sutvirtinti jose esančias virves ar dirželius, laikančius pačią kilpą. Žinoma, jie turi būti pakankamai stiprūs, kad išlaikytų kūno svorį. Tai nėra geriausias pasirinkimas, bet galite jį naudoti.
Kabliuką bus patogiau pasidaryti iš storos vielos ar metalinio strypo, pritvirtinti prie durelių, ant šio kabliuko pakabinti Glisson kilpą.
Minusas yra tas, kad tokios tvirtovės metalą labai sunku sulenkti kaip reikiant. Bet galų gale aparatūros parduotuvėse galite rasti tinkamo metalo įrenginiui.
Štai kaip namuose galima pasidaryti Glisson kilpą.
Kontraindikacijos
Jokiu būdu nenaudokite traukos namuose, ypač kabindami, šiais atvejais:
- stuburo ligos ūminėje stadijoje;
- tarpslankstelinių diskų, kremzlių silpnumas;
- nėštumas;
- sunkios formos vegetacinė-kraujagyslinė distonija ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai;
- vestibuliarinio aparato pažeidimai;
- senatvė nuo 70 metų;
- 3 laipsnio hipertenzija;
- spondilozė;
- piktybinių ir gerybinių neoplazmų buvimas.
Prieš pradėdami dirbti su Glisson kilpa, turite pasikonsultuoti su gydytoju ir nufotografuoti problemines vietas.
Bet jei nėra kontraindikacijų, galite savo rankomis pasidaryti Glisson kilpą. Būk sveikas!
Kaklas jungia mūsų liemenį su pagrindiniu kompiuteriu, smegenimis, ir atlieka daugybę gyvybiškai svarbių funkcijų. Jame yra dvi didelės arterinės kraujagyslės – slankstelinės arterijos, kurios eina specialiu kaulo kanalu išilgai slankstelių šonų. Šis artumas reiškia, kad bet kokia gimdos kaklelio slankstelių ar diskų problema gali sukelti slankstelinės arterijos spazmą arba suspaudimą.
Kaklo lenkimo mokslas
Kaklas jungia mūsų liemenį su pagrindiniu kompiuteriu, smegenimis, ir atlieka daugybę gyvybiškai svarbių funkcijų. Jame yra dvi didelės arterinės kraujagyslės – slankstelinės arterijos, kurios eina specialiu kaulo kanalu išilgai slankstelių šonų. Šis artumas reiškia, kad bet kokia gimdos kaklelio slankstelių ar diskų problema gali sukelti slankstelinės arterijos spazmą arba suspaudimą.
Mūsų galva sveria apie tris kilogramus, o nuolatinis jos slėgis sumažina tarpslankstelinių diskų aukštį. Be to, su amžiumi susidėvi slankstelių kremzlės ir dėl to taip pat mažėja diskų aukštis.
Daugelis iš mūsų patiria galvos svaigimą, spengimą ausyse ar galvos skausmą po staigaus galvos pasukimo ar ilgo galvos pakreipimo. Visa tai yra vertebrobazilinio nepakankamumo apraiškos.– tai yra kraujotakos pažeidimas tose labai suspaustose slankstelinėse arterijose.
Tarpslankstelinių diskų aukščio padidėjimas teigiamai veikia stuburą. Yra būdų, kaip ištempti kaklą specialių apykaklių ar prietaisų pagalba. Tačiau jie turi rimtą trūkumą – beveik neįmanoma kontroliuoti tempimo laipsnio. Ir net nedidelis slankstelių pertempimas gali sukelti priešingą efektą.
Saugiausias ir efektyviausias yra savaiminis kaklo pratęsimas aukštyn. Pakanka net milimetro dalies traukos, kad sumažėtų spaudimas kaklo diskų viduje ir normalizuotųsi kraujagyslių tonusas. O dabar kaklo skausmas praeina, galvos skausmas praeina, kraujotaka arterijomis ir venomis normalizuojasi. Taigi, kaip pačiam ištempti kaklą?
PhD, stuburo neurochirurgas Borščenka Igoris savo knygoje "Skauda kaklą - ką daryti?" siūlo tokį kaklo tempimo pratimą.
Pradinė padėtis- stovint arba sėdint ant kėdės. Padėkite abiejų rankų nykščius po apatinio žandikaulio kampais, likusius keturis pirštus padėkite ant pakaušio. Abiem rankomis patraukite galvą aukštyn išilgai stuburo.
Svarbu! Atliekant pratimą, galva turi likti toje pačioje plokštumoje su kūnu.
Tempimo metu atsargiai atlikite papildomus mikro pakreipimus galva pirmyn ir atgal arba iš vienos pusės į kitą. Venkite stiprių galvos pasvirimų!
Įsivaizduokite, kad norite iš butelio ištraukti sandarų kamštį, o norėdami tai padaryti, patraukite ir šiek tiek atlaisvinkite. Tai yra judesiai, kuriuos atliekate pratimo metu.
Kaklo tempimo pratimas leidžia atpalaiduoti audinius ir normalizuoti slankstelių padėtį vienas kito atžvilgiu.
Šį pratimą galite atlikti dar švelnesniu režimu – gulint. Norėdami tai padaryti, atsigulkite ant nugaros, ant lygaus paviršiaus, po kaklu pasidėkite nedidelį rankšluosčio ritinį, kad palaikytumėte kaklo slankstelius.
Taip pat, kaip aprašyta aukščiau, šiek tiek ištempkite kaklo stuburą kartu su galvos mikrojudesiais. Pratimą atlikite ne ilgiau kaip 10-20 sekundžių. Turėdami gerą savijautą, pratimą galite kartoti 2–3 kartus. paskelbta .
Turite klausimų – užduokite juos
P.S. Ir atminkite, tiesiog pakeitę savo sąmonę – kartu keičiame pasaulį! © econet
Kaklo slankstelių pažeidimo rizika didėja organizmui senstant. Glissono kilpa padeda išvengti daugelio skausmingų stuburo patologijų. Galimybė naudoti šį prietaisą namuose pašalina būtinybę keliauti į polikliniką gydytis ambulatoriškai.
Kas yra prietaisas
Su jo pagalba atsiranda slankstelių traukimas, kitaip tariant, kaklo traukimas. Naudoti šį įrenginį paprasta, juo galite naudotis patys, nedalyvaujant trečiajai šaliai. Jis gavo savo pavadinimą anglų gydytojo, kuris dar XVII amžiuje praktikavo gimdos kaklelio stuburo ligas savo prietaisu, garbei. Šiandien šis terapijos metodas pacientams, gulintiems ant specialios lovos, taikomas klinikose ir ligoninėse, o sėdint ant kėdės – namuose.
Simuliatorius yra diržų su tvirtinimo detalėmis sistema, pritvirtinta po smakru ir laikanti galvą gautame dirže. Viršutinė konstrukcijos dalis tam tikrame aukštyje pritvirtinama kabeliu, o nuo jo pakabinama apkrova. Būtent jis turi tempimo poveikį kaklo slanksteliams. Kaip apkrovą galite naudoti net plastikinį indą su vandeniu. Jos svorį turėtų apskaičiuoti tik gydytojas. Pacientas atlieka pratimus, įveikdamas krūvio pasipriešinimą galva, kuri vėliau leidžiasi žemyn, paskui pakyla. Taip ištempiami sergantys slanksteliai.
Šį procesą namuose galima atlikti net be apkrovos. Priešingą diržo galą galima tiesiog patraukti savo ranka ir tada atleisti.
Svarbu tik sklandžiai atlikti tokius judesius, vengiant šiurkščių trūkčiojimų. Tokiu atveju neturėtų būti nė menkiausio skausmo. Jei pasirodo, tai signalas, kad procedūra atlikta netinkamai. Pratimas turi būti nedelsiant ištaisytas.
Dizaino tikslas
Glisson kilpos pranašumai yra akivaizdūs. Kadangi treniruoklis sumažina spaudimą stuburui, pagerėja osteochondrozės audinių būklė, jie yra prisotinti maistinėmis medžiagomis ir drėgme. Tuo pačiu metu kraujagyslės atleidžiamos nuo per didelio slėgio, suaktyvėja kraujotaka smegenų srityje. Tai svarbi sėkmingos kovos su lėtiniu skausmu sąlyga. Nedidelis stuburo tempimas apkraunant raumenis skatina medžiagų apykaitą, stabilizuoja tarpslankstelinius diskus.
Terapinis poveikis slypi tame, kad didėja atstumas tarp slankstelių, sustiprėja raumenų-raiščių aparatas. Gydytojų atsiliepimai rodo, kad šis metodas yra pripažintas veiksmingu, o dizainas plačiai naudojamas fizioterapijos pratybose. Glisson simuliatorius buvo pritaikytas tokioms gimdos kaklelio srities patologijoms kaip:
- osteochondrozė;
- išsipūtimas ir ;
- diskų suspaudimas (suspaudimas);
- raumenų standumas (padidėjęs tonusas, įtempimas);
- išvarža.
Glisson dizainas yra vertinga pagalba visiems, kurių darbas nuolatos susijęs su kompiuteriu, nes ilga statiška laikysena prie monitoriaus provokuoja gimdos kaklelio osteochondrozės vystymąsi. Remiantis simuliatoriaus naudotojų atsiliepimais, skausmas greitai išnyksta, pagerėja regėjimas, stiprėja atmintis. Norėdami patikrinti, ar reikia traukos naudojant Glisson dizainą, galite atlikti šiuos veiksmus:
- Tegul kas nors vieną ranką uždeda ant pakaušio, o kitą po apatiniu žandikauliu ir labai atsargiai šiek tiek patraukite galvą. Jei tuo pačiu metu jaučiamas palengvėjimas, patartina naudoti treniruoklį. Bet jei yra net nedidelis skausmas, jo vartoti negalima.
- Tuomet būtinai reikėtų pasidaryti stuburo kaklinės dalies rentgenogramą ir pasikonsultuoti su gydytoju.
Tai būtina, kad nepakenktumėte savo stuburui. Nepaisant to, kad Glissono kilpos trauka atrodo visiškai nekenksminga, yra kontraindikacijų, kurioms šis metodas negali būti naudojamas. Jie apima:
- slankstelių lūžiai;
- spondilozė (jų augimas smaigalių pavidalu);
- listezė (slankstelių kūnų poslinkis);
- kremzlės ar diskų degeneracija;
- siauras stuburo kanalas;
- sunki hipertenzija;
- osteoporozė;
- silpnas vestibuliarinis aparatas;
- nėštumas;
- amžius virš 70 metų;
- bet kokie navikai.
Struktūriniai pakeitimai
Traukos įtaisai yra įvairių dydžių mažiems vaikams, paaugliams ir suaugusiems. Yra 2 jų modifikacijos: ir Glisson linijos. Pirmoji dizaino versija susideda iš juostelių, iš kurių viena yra pritvirtinta prie galvos, o kita - po smakru. Nuo jų jungties tęsiasi dirželis, kurio pagalba prietaisas tvirtinamas prie kabliuko, pritvirtinto prie kambario durų.
Ant diržo taip pat yra blokas, per jį įmesta virvelė, kurios vienas galas laisvas. Traukos procesą atlieka naudotojas, patraukdamas laisvą laido galą žemyn. Jis pats reguliuoja tempimo laipsnį, susilpnindamas arba didindamas virvelei dedamas pastangas. Apkrovos pokytis vyksta sklandžiai, nes spyruoklė apsaugo nuo trūkčiojimų. Medicinos įstaigose jo funkciją atlieka specialus treniruoklis.
Šis modelis gali būti naudojamas tiek osteochondrozės gydymui, tiek profilaktikai. Antrojo tipo Glisson vyriai turi bloką, durų tvirtinimo elementą ir spyruoklę. Pirmojo tipo konstrukcijos neturi tokios konfigūracijos.
Glisson stropai yra pagrindinės konstrukcijos priedas. Jų pagalba galima atlikti terapinį trauką sergant juosmens ar krūtinės ląstos osteochondroze, taip pat profilaktikos tikslais. Stropai yra 2 juostos, viena iš jų juosia liemenį klubo lygyje, kita yra po šonkauliais. Jie pritvirtinti prie treniruoklio. Trauka atsiranda dėl priešingos krypties pastangų: viršutinis diržas juda link galvos, o apatinis - link pėdų.
Atlieka trauką
Prieš pradedant procedūrą, reikia sušildyti raumenis, kad būtų išvengta net menkiausios traumos. Norėdami tai padaryti, ant kaklo 2–3 minutes uždėkite šiltą kaitinimo pagalvėlę, tada lengvai masažuokite. Kartais po tokio pasiruošimo gali atsirasti nedidelis galvos svaigimas. Taip yra dėl to, kad dėl kraujagyslių išsiplėtimo kartu su krauju į smegenis patenka didelės deguonies porcijos. Jei galva greitai nustos suktis, šio simptomo nereikėtų bijoti.
Instrukcijoje rekomenduojama pirmiausia užsidėti tvirtai pritvirtintą įrenginio dalį. Po to turėtumėte sklandžiai sulenkti kelius, kol pajusite maksimalų kaklo slankstelių tempimą (žr. nuotrauką). Po 2-3 sekundžių pauzės kojas reikia ištiesinti ir grąžinti į pradinę padėtį. Iš pradžių šio pratimo nereikėtų daryti daugiau nei 3-4 kartus, nes pradedantiesiems dažnai kyla diskomforto jausmas.
Svarbus laipsniškumo principas, todėl iš pradžių geriau procedūras atlikti su daliniu pakabinimu. Sėdėdami ant kėdės, turėtumėte atlikti lėtus galvos judesius, pakreipdami kaklą pirmyn ir atgal. Šie pratimai puikiai atpalaiduoja raumenis.
Ekspertai pataria naudoti Glisson kilpą ryte ir vakare, ne anksčiau kaip 1,5 valandos po pusryčių ir vakarienės. Baigus vakarinę procedūrą, rekomenduojama nedelsiant eiti miegoti. Be to, miegoti reikėtų ant nugaros, naudojant ortopedinę pagalvę arba apsieiti be jos, galvą padėjus tiesiai ant čiužinio. Priešingu atveju pasiektas gydomasis poveikis bus prarastas, nes ištemptas kaklas grįš į įprastą susuktą padėtį.
Įkrovimo parinktys
Tempiant su Glisson kilpa, treniruočių pratimai turėtų būti malonūs. Tik pirmą savaitę dėl neįprasto gimdos kaklelio raumenų tempimo atsiranda nedideli skausmai, kurie greitai praeina. Procedūros gali būti atliekamos su daliniu ir visišku pakabinimu. Pirmuoju atveju atsipalaiduoja raumenys ir padidėja stuburo kompensacinės galimybės.
Pritvirtinęs galvą Glissono kilpoje, pacientas lėtai sulenkia abu kelius iki trečdalio ar pusės savo kūno svorio. Tuo pačiu metu kojos nenukrenta nuo grindų (blogiausia klaida – atšokimas!). Po 3–5 sekundžių pacientas sklandžiai ištiesina apatines galūnes ir visiškai ant jų atsiremia. Dėka trijų ar keturių pratimo pakartojimų pagal principą „sulenkite-tiesinkite kojas“, galite pašalinti traukos apkrovą nuo gimdos kaklelio raumenų.
Su daliniu pakabinimu atliekami ir jų treniruotėms skirti pratimai. Pacientas tvirtina kūną, laikydamasis už durų staktos, kad jis nejudėtų kartu su galva. Tada sklandžiai pasukite galvą į dešinę, į kairę, į priekį ir atgal. Pakanka 2-4 pakartojimų. Jei atsiranda galvos svaigimas, nutraukite procedūrą ir kreipkitės į chiropraktiką.
Viso pakabinimo pratimai sukuria intensyvesnę apkrovą kaklo slanksteliams ir raumenims. Kojų pakėlimo nuo grindų laikas turėtų būti nustatomas atsižvelgiant į jūsų savijautą. Galite pradėti kabinti nuo 5-8 sekundžių ir pakelti iki 1 minutės 2-3 kartus per dieną. Po savaitės adaptacijos skausmas dažniausiai išnyksta. Juos sumažinti padeda danties apsauga (plastikinis prietaisas, skirtas sportininkų, dažniau boksininkų, dantims apsaugoti). Jei mankšta žymiai padidina kraujospūdį, būtinai apie tai pasakykite gydytojui.
Atsargumo priemonės
Pradedant traukos procedūras, reikia nė minutei nepamiršti apie kaklo slankstelių trapumą, kad jokiu būdu jų nesužalotumėte. Tam turėtumėte:
- atlikti visus gydomuosius judesius lėtai ir sklandžiai;
- pritūpkite atsargiai, kontroliuodami svorį, atlikdami pratimus dalinai ar visiškai pakibę be kėdės;
- apribokite maksimalią apkrovų trukmę iki 1 minutės, sutelkdami dėmesį į savo savijautą;
- procedūrą atlikti ne daugiau kaip 3 kartus per dieną.
Norėdami sušvelninti apkrovą, galite atlikti pratimus ant apykaklės su medvilniniu sluoksniu, kurią lengva pasiimti ortopedijos salone. Jei dėl jų tempimo natūraliai atsirandantys kaklo ir apatinio žandikaulio raumenų skausmai nepranyks po 1–1,5 savaitės, greičiausiai procedūras teks nutraukti.
Bet kokiu atveju, net ir nesant diskomforto, užsiėmimus būtina vesti prižiūrint, jei ne chiropraktikui, tai instruktoriui kineziterapijos kabinete.
Traukos metodai, naudojant Glissono kilpą, taip pat yra veiksmingi juosmens osteochondrozei. Daugelio pacientų atsiliepimai yra vieningi, nes šis ortopedinis dizainas išsiskiria paprastu naudojimu, saugumu ir prieinama kaina. Tačiau jūs turite suprasti, kad šis prietaisas yra pagalbinis, o ne pagrindinis būdas atsikratyti stuburo patologijų. Glisson dizainas nepakeičia, bet efektyviai papildo pagrindinį vertebrologo paskirtą gydymą.